hangetubann

半月板の異常で痛みは起きるのか!?

現在多くの整形外科などの治療院では膝の痛みの原因として右の画像にも見られる「半月板の損傷」が上げられています。

しかし半月板の損傷は加齢や運動強度の増加とともに生じる現象で痛みの原因でないことがほとんどです。
「無症状膝のMRIにおける異常所見の発生頻度」
J Orthop  Sci  掲載論文要旨    日整会誌76
福田昇司  正木國弘 高麗文晶

引用開始
半月板の変性は加齢とともに増加し、内側半月板の後節部で最も著明であった。
内側半月板の後節部では全体の18.3%、60歳以上では41.7%に断裂を示すgrade3を認めた。

引用終了

また変形性膝関節症での手術も、偽手術(手術したように装っているだけで実際には手術していないこと)と同じ効果しかありません。

「変形性膝関節症への関節鏡下デブリドマンはプラセボ効果しかない」
Medical Tribune 2001.5.10より

引用開始
〔サンフランシスコ〕 当地で開かれた米国整形外科医学会(AAOS)の年次集会で,ベイラー大学医療センター(テキサス州ヒューストン)整形外科のBruce Moseley教授は,変形性膝関節症(膝OA)の患者に関節鏡下デブリドマンや関節内洗浄を行っても,2 年後の予後はプラセボと差がないとする研究結果を発表した。
引用終了

他にも半月板の損傷と膝の痛みが関係ないことを示す論文は数多くあります。
「多施設二重盲験シャム対照:半月板損傷:半月板切除術関節鏡手術にて改善効果認めず」
N Engl J Med 2013; 369:2515-2524December 26, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1305189

半月板断裂手術、理学療法と同等 2013年03月25日
NEJMoa1301408.

引用開始
変形性関節症で半月板断裂の患者351人を対象に、関節鏡下半月板部分切除術と理学療法の治療効果を無作為化試験で比較。変形性関節症の評価尺度WOMAC身体機能スコアの平均改善度は、6カ月時で手術群20.9ポイント、理学療法群18.5ポイントと有意差はなかった。12カ月時の結果も同様で、有害事象の頻度も有意な群間差はなかった。
引用終了

半月板断裂手術、偽手術と差なし
文献:Raine S,et al.Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative Meniscal Tear.N Engl J Med 2013; 369:2515-2524.

引用開始
変性内側半月板断裂症状があり、変形性膝関節症ではない患者146人を対象に、関節鏡下半月板部分切除術の治療効果を無作為化試験で偽手術と比較。intention-to-treat解析で、Lysholmスコア、ウエスタンオンタリオ半月板評価ツール(WOMET)スコア、運動後膝痛の術後12カ月時の変化に有意な群間差はなかった。
引用終了

アメリカの整形外科学会では膝関節内へのヒアルロン酸注射は
あまりに効果がないため、現在では推奨されない治療法です。
ヒアルロン酸もはや推奨せず 【米国整形外科学会】
変形性膝関節症ガイドライン改訂版を発表
引用開始
ヒアルロン酸の関節内注射は、14件の試験のメタ解析において臨床的に重要な改善を意味する最小閾値に達しておらず、症候性の変形性膝関節症治療法としてもはや推奨されないものとしている。
引用終了

もちろんグルコサミンも同じです。
変形性関節症へのグルコサミン、臨床的な鎮痛効果に至らず
Wandel S et al. Effects of glucosamine, chondroitin, or placebo in patients with osteoarthritis of hip or knee: network meta-analysis. BMJ 2010; 341:c4675

引用開始
変形性膝関節症・股関節症患者を対象とした無作為化比較試験のネットワークメタアナリシスでグルコサミン・コンドロイチンの鎮痛効果を検証。疼痛強度を10cmのVASで評価したところ、プラセボとの差はグルコサミン-0.4cm、コンドロイチン-0.3cm、両剤の併用-0.5cmで臨床的に重要な差(-0.9cm)には至らなかった。
引用終了

足底板を作っても痛みの改善には効果が無いようです。
内側型変形性膝関節症への外側楔状足底板、症状改善効果を示さず、オーストラリア調査
Bennell KL et al.Lateral wedge insoles for medial knee osteoarthritis: 12 month randomised controlled trial.BMJ 2011; 342:d2912.
引用開始
50歳以上の内側型変形性膝関節症患者200人を対象に、外側楔状足底板の症状改善および疾患進行遅延効果を12カ月の無作為化比較試験で検討。全般的膝関節痛および内側脛骨軟骨量の変化のほか、疼痛、機能、硬直、健康関連QOLの変化や内側軟骨欠損および骨髄病変の進行について、平坦状足底板との間に有意差はなかった。
引用終了

前十字靭帯損傷後の経過も手術の時期や、手術そのものの有無とは関係ないようです。
早期ACL再建術、転帰に差なし
文献:Frobell RB et al.Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial.BMJ 2013;346:f232.

引用開始
急性前十字靱帯(ACL)損傷の若年成人患者121人を対象に、リハビリ+早期ACL再建術とリハビリ+待機的再建術の5年転帰を無作為化試験で比較。膝損傷・変形性膝関節炎転帰スコアのサブスケールの平均変化は早期群42.9、待機群44.9。早期手術、待機的手術(51%が施術)、リハビリのみの患者間で転帰に差がないことが示唆された。
引用終了

ちなみに術後は早期に理学療法を開始した方が治りが早いそうです。
ACL術後、回復の要点【米国整形外科学会】
引用開始
米国整形外科学会(AAOS)は10月9日、前十字靱帯(ACL)術後の早期の理学療法が、強度、稼働域、機能のいずれの面でも利益をもたらすと最新の報告を紹介した。Journal of Bone and Joint Surgery誌の掲載論文の内容を伝えている。
引用終了

これだけ「治療の意味が無い」という論文ばかりだと、そういった論文しかないんじゃないかと疑われてしまうと思うので、ちゃんと効果があったとする論文も引用させてもらいます。

効果があったのは筋トレなどで体を動かすことです。
下肢変形性関節症、筋トレで効果
Olalekan A U et al.Exercise for lower limb osteoarthritis: systematic review incorporating trial sequential analysis and network meta-analysis.BMJ2013;347:f5555.

引用開始
下肢の変形性関節症患者への運動介入の効果を、無作為化比較試験60件(介入12種、被験者8218人)のシステマティックレビューと逐次およびネットワークメタ解析で検証。非運動群に比べ介入の有意な効果を示すエビデンスは2002年時で十分に揃っていた。筋力、柔軟性、有酸素能を強める運動の併用時に介入効果が最も高いと示唆された。
引用終了

また半月板は膝の円滑な運動を助ける働きをする軟骨組織なのですが、軟骨には血管や神経が無く、生理学的に考えても痛みは起こりえない臓器です。
wiki「軟骨」より
引用開始
軟骨(なんこつ)は、軟骨細胞とそれを取り囲む基質からなる支持器官であり、軟骨組織は血管、神経、リンパ管を欠く。
引用終了

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膝の屈伸運動だけで上記の図の様に移動する半月板に痛みの受容器があったら、曲げ伸ばす度に激痛かもしれませんね。このように現在の半月板を痛みの原因とする膝痛治療のほとんどが、生理学にもエビデンスにも則っていないものになっています。

ではなぜ痛みが生じるかというと、「運動で改善」するという事実と、私のわずかながら臨床経験からすると、ほとんどが筋肉のコリと皮膚のツッパリだと思われます。

なので膝前面の痛みの場合は、お皿(膝蓋骨)周囲の筋肉、大腿四頭筋や前脛骨筋、縫工筋、ツボで言うと血海、梁丘、足三里、陰陵泉といったあたりを、膝後面の痛みの場合は、腓腹筋の付着部、ツボで言うと陰谷や委陽といったあたりを指圧等で刺激すると良くなることがあります。

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そういった患部付近の刺激では効果が無い場合もあります。
鍼灸院に来られる方はだいたいこのケースです。腸脛靭帯炎や膝蓋腱炎、鵞足炎といったものでも、腫れなどの炎症が確認できない場合は、筋肉のコリや皮膚の突っ張りが痛みの原因であることがほとんどです。

膝の痛みでお悩みの方は、手術は最後の最後にしておいて、物理療法をしばらく試されることをお勧めします。

図は全てプロメテウス解剖学コアアトラスより